牛津医学教育教科书
第10章 身份、自我和医学教育
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西方医学教育在我国经历了近百年的发展，从最初的模仿、学习、借鉴逐渐到了自主建立中国特色医学教育体系和理论的阶段。引进阐述国外医学教育的专著有助于迅速提升医学教育管理者和教师的教育理论基础，使医学教育和管理走向科学和规范。《牛津医学教育教科书》是以医学教育为主题的教科书，内容全面且具有权威性，为中国的医学教育所需要，故将其翻译引入中国，为我国的医学教育管理者、教育者提供借鉴参考。中译版已于2022年8月正式发布，详见 2022新书 |《牛津医学教育教科书》隆重出版 。
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身份的理论视角
当我们停下来思考身份的概念时，会出现许多重要的概念性问题。对于一位社会行动者来说， 在这世上存在意味着什么，有观点不同，于是便产生了这些截然不同的概念性问题。正如 Smith 和 Sparkes（2008，pp. 5-35）所强调的那样，这些不同的观点处于一个 连续统一体上， 一端是丰富的个体（心理）和单薄的社会关系视角下的身份与自我， 另一端则依托于单薄的个体和厚重的社会关系视角下的理解。
这些观点并不相互排斥，可以看作对同一现象在个人层面、关系层面和集体层面等不同层面的理解（Schwartz et al.，2011）。
在谈论到自我和身份时，Leary（2004，pp. 1-3）借鉴了能知的 自我（self-as-knower）、 主我（自我意识，self awareness）、 自我认识（self-as-known）以及 决策者自我（self-as-decision-maker）、 行动者自我（self-as-doer）的隐喻——这些隐喻都置于一个相对丰富的关于自我和身份的相对厚重的个体视角中。
因此，为了研究医学教育中身份的概念，我们应该首先从身份理解的不同层次入手。如果没有这些基础，医学教育中“身份” 就有可能沦为一个过于宽泛、理论不足的概念。
但是，需要注意的是，在一个章节中阐明所有关于身份的理论和实证方法几乎是不可能的，这里将会有所省略，并且所涉及的部分必定是概述而不是详述。我同时借鉴了一系列不同的理论方法，借以在医学教育中提供这些观点的具体示例。然而，在准备本章的过程中，我看到了比以前我所了解的更多的关联、联系和未来的可能性。因此，我希望这篇概述也能为身处在身份认同理论和研究迷雾中的人提供一些清晰的思路。
身份的个人视角
本部分重点讨论 个人视角下的身份和身份形成理论，尤其是作为能知的自我（self-as-knower） 和自我认识（self-as-known）。的确，爱利克·埃里克森（Erik Erikson）在其开创性生命周期理论中，确定了按时间顺序排列的自我成长的八个阶段（Erikson，1959），成为许多个体身份理论的先驱。但在成长的每个阶段，埃里克森强调个人与社会环境的相互关联和由此产生的社会心理危机。所以，个人不仅仅要适应社会，受其影响，还要与其相融。
因此，使个人观点具有个体性的因素，不一定是他们对于心理过程高于社会过程的主张，而是身份的认知状态——他们对待知识和身份认知的方式。身份的个人视角表明，身份存在于一个人的脑海中，因此可以是一个可知的事实。在这种视角下，实证研究面临的挑战是如何最好地衡量身份在某些方面的存在（取决于所采用的具体理论）。
成年初期和同一性发展：Marcia的“同一性状态” 理论
埃里克森（Erikson，1968）认为将同一性与角色混淆是青春期的核心危机。但是，在工业化社会中，青春期有所延长：在 18～25 岁（即所谓的成年初期），大多数人都在进行同一性探索（Arnett， 2000），也有许多人进入医学院并成为医师。 在这个视角下， 对同一性的探索主要围绕爱情、 工作、 世界观这三个方面， 我们会探索生活的各种可能性， 并逐渐坚定不会轻易改变。
Marcia（1966，pp. 551-558）开发了一种半结构化访谈，他称之为同一性状态访谈，以研究人们在工作和意识形态建构领域（如宗教或政治领域）进行了多少探索。据此做出四个迥异的个人群体分类：具有较高承诺度的同一性获得者和同一性闭锁者， 承诺度较低的同一性延缓者和同一性混乱者（Marcia， 1966） 同一性获得者通过个人探索拥有了强烈的、持续的、连贯的自我意识。同一性获得者与同一性延缓者形成对比， 后者在努力确认自己身份的过程中，会进行很长一段时间的沉思。被归入同一性闭锁状态的个体对自己的同一性显得很坚定，但他们的同一性由身边的人规定，因此他们被视为顺应者而不是探索者。他们通常没有经历过探索期，所以难以接受或认清其他立场。最后，还有一些人被归为同一性混乱者。这些个体之间的共同点是他们缺乏探索和承诺，这使他们变得具有适应性和可塑性，向他人寻求参考，甚至有的人会感到孤立和无意义。
从青春期晚期进入成年初期带来了重大的发展变化和挑战，因为年轻人开始发展他们的能力、态度和价值观，并在一套复杂的社会、文化和历史背景下向成年早期过渡（Arnett，2000；Erikson，1968）。因此， 成年初期的发展任务包括在个人和社会层面上形成身份认同； 在社会中扮演更高要求的角色； 在新的角色中找到个人意义和目的，并在生活中为履行这些角色做出必要的改变。
所以，从个体的角度来看，医学教育家不妨思考一下青少年晚期的认知状况和在社会中的发展，以及这如何影响包括道德同一性在内的同一性形成的各个方面。
自我验证理论与身份协商
如前一节所述，一致性是同一性形成中的一个核心概念，它涵盖了众多不同的理论方法。 自我验证理论的实质是， 我们更希望别人对我们的看法与我们对自己的看法保持一致， 并且我们会寻求相应的反馈（Gomez et al.， 2009a， b；Swann，2012；Swann et al.，2009， 2000）。 这种自我验证是通过身份协商的过程实现的， 正是这种互动过程有助于塑造、 展示和维护个体和群体同一性（Gomez et al.， 2009b；Swann，2012）。
根据这个观点，当我们创造自我验证的社交世界时，我们可能会使用包括身份线索在内的一系列手段。这些身份标志和符号是可见的。因此，我们可以通过长期对自己的潜移默化的还原，进而保持身份的一致性和连贯性。
这种微妙的还原可能连我们自己都注意不到，因为自我验证的另一个过程就是发现不存在的证据。自我评价可以在注意力、回忆和解释等层面影响信息处理过程。
然而，虽然这些表现、注意力、编码和回忆的过程可能会通过一致的确认证据来巩固我们的自我评价（Swann et al.， 2003），但对于那些拥有消极自我评价的苦苦挣扎的医学生来说，又该怎么办呢？在医学教育中，我们可能认为自我评价的特性是某种自我修复的过程。尽管这一领域的理论化汲取了认知、情感和社会文化领域的知识（Winston et al.，2010），但 加入身份理论中发展的知识， 特别是自我验证的概念， 将有助于进一步理解身份发展的过程， 尤其是在获得反馈和进行修复等方面。
关注自我验证和身份问题不但对个人产生影响，也会对人际交往和社会产生影响。纵向研究表明， 在人际交往层面，成功的自我验证可以提高小组工作的投入程度，并创造一个安全的环境，在这个环境中针对问题能够提出创造性的解决方案（Polzer et al.，2002；Swann et al.，2000）。在社会层面，有证据表明成功的自我验证可以减少社会刻板印象。
个人身份与道德自我
继续从个人角度出发，探讨更具体的身份认同层面问题。 道德认同被视为医学教育中理解身份认同的一个关键领域，因为它处于 “道德发展和身份认同形成的交叉点”（Hardy and Carlo，2011，p. 495）， 即一个人的道德认同被看作在道德推理（我们认为正确或错误的东西）和行为之间运行的动力。确实有研究表明，道德推理不能很好地预测道德行为，一个人可以在道德推理能力方面出类拔萃，却在行为方面犯下道德错误。同样地，表现出高尚的道德行为的人，其道德推理可能并不成熟（Blasi， 1980；Colby and Damon， 1992）。这样的研究发现给目前依靠情景判断测验来衡量道德能力和行为的举措蒙上了一层阴影。
然而，道德行为与道德认同与社会情境都有联系，并在个体性格视角（Blasi，1980，1983）、社会认知视角（Lapsley and Narvaez，2004）和社会学互动视角（Hitlin，2011；Mead，1934）中进行了理论化。此外，道德认同应该是体现自我的一个核心原则，我们视自己为有道德的人，并通过自我一致性的驱动力来维护这一观点。
与道德认同的个体性格视角相反，社会认知视角将道德认同视为认知模式（例如，我们心中的自我、情境和关系的表征）、情感反应和情境影响之间的相互作用。
可能身份与道德自我
可能身份理论受到一系列理论的影响，包括新埃里克森主义、社会认知理论和传记叙事视角的理论。在这些视角下，我们未来的身份被视为自我概念的一部分，聚焦于我们可能成为谁的问题。
可能身份包括我们可能成为谁的一系列个人暂定“理论”。 我们实现特定身份的可能性， 是基于我们是否认为自己可以成为那个人， 应该考虑到我们的社会文化地位、 才能、 个人特征， 以及我们准备为实现目标而努力的程度。因此，未来身份超越了第一人称单数的“我”的身份（我渴望成为谁），而走向了更多的社会性的第一人称复数的“我们” 的身份（像我这样的人渴望成为谁）。此外，关于远期未来的想法很可能激活一种强烈的愿望，即成为真正理想的自我，而关于近期未来的想法则会暗示我们成为更有用和务实的自我。同时，情境的力量对人们是否按照真实的、内在的自我行事具有抑制作用（Kivetz and Tyler， 2007）。
因此，从可能身份的角度看，医学教育者不妨考虑这些方面，如医学生在本科教育的不同时期可能持有的身份范围，它们之间的交集如何？这些身份的来源是什么？以及它们在多大程度上是近期的（我要成为一名优秀的学生）或远期的（我要成为一名优秀的外科医师）？在这个框架内，我们可能会提出的具体问题包括：学生在何种程度上会感觉到实现自己的未来身份与当下行为有联系？情境因素在多大程度上影响近期和远期的未来身份？换言之，学生的未来身份对其基于身份的奋斗动机有多大的暗示作用？这种作用的强度受哪些因素的影响？在这种情况下，一个具体的问题是“医学生在什么情况下，以及如何用未来身份解释他们在坚持或违反专业标准事件中的行为？”（Monrouxe and Rees，2011）。对理想中的未来身份表达背后的因素有更细致的理解，可能会使医学教育者促进处于困境中的学生对于道德行为的渴望。此外，在面对困境时鼓励学生的道德行动，不仅有利于患者照护，也会对学生的幸福感产生积极影响。
身份的社会或语境视角
虽然本章不可能囊括所有的理论，但在上一节中，我们主要从新埃里克森身份理论的角度思考了关于身份概念的一系列独特方法。虽然这种理论优先考虑个体自我（在认知方面），但同时也承认个人与社会之间的相互联系。现在，我们进一步思考身份的社会属性及一系列相关理论。这些理论倾向于将身份概念化，认为 身份是通过话语和“人为构造”（artefact）建构起来的， 而不将其视为自我的基本属性。 从这个角度来看， 身份不是我们所拥有的东西， 而是我们所做的事情。
身份叙事理论
身份叙事理论是最复杂的理论之一。有时采用厚重的个体和单薄的社会关系视角， 有时又提出厚重的社会关系和单薄的个体立场（ Smith and Sparkes， 2008）。
在这一传统中，研究者们对叙事的内容也存在分歧： 叙事是否必须包含某些结构性成分（Labov，1997；Labov and Waletzky，1967）； 叙事是否必须是所谓的在访谈中收集宏大的故事， 即自传性叙事（Frank，1995；Smith，2002；Wengraf，2001）； 或者叙事是否也可以是我们在互动情境中瞬间发现的、 清晰的小故事（Bamberg，2006；Monrouxe，2009a，b；Monrouxe and Rees，2011；Monrouxe and Sweeney，出版中；Wortham and Gadsten，2006）。此外，越来越多的人认为，叙事的作用十分重要，它整合生活的各个方面，为本质上自然不连贯和无规则的一系列事件创造了连贯性。
叙事的连贯性被认为是讲故事时的艺术创作，有益于提高个人的幸福感（Frank，1995；Smith and Sparkes，2002）。此外，可能与这种幸福感相关的是，传记叙事不仅被某些人认为是自我定义的角色，叙事身份也成为“我们赖以生存的故事”（McAdams，1993）。然而，从小故事角度出发的研究者认为，这样的概念夸大了自我和身份意识的时间维度，同时淡化了身份话语实践的互动和文化作用，以及身份是如何在互动中共同创造的过程（Georgakopoulou，2006）。
结构理论
本节首先从叙事学的角度来思考叙事结构理论。 叙事学家试图从叙事的组成部分来理解叙事的内部结构， 如：
◆ 神话故事和流派（Frye，1957）
◆ 叙事情节的常规元素（如动作、场景、演员）（Bruner，1990）
◆ 常见条目的时间结构——从解释背景和行动者开始，到解释发生了什么事（以及为什么），再以对事件的评价和解决结束（Labov， 1972，1997；Labov and Waletzky，1967）
◆ 日常会话中互动性叙事的成分，如故事的可叙述性、我们是否在暗指以前讲过或听过的故事，或者我们是否将故事推迟到下次再讲（Ochs and Capps，2001）
然而， 叙事学家这样做不仅是为了理解叙事本身的形式， 也是为了理解叙事背后的目的， 即叙事告诉我们的关于身份表演和身份扮演的内容。
因为结构理论通常与其他叙事理论结合使用（Riessman， 2008）， 所以叙事学的视角可以作为分析医学生叙事身份的出发点（Monrouxe，2009a，2010；Monrouxe and Rees，2011；Monrouxe and Sweeney，出版中）。
自传的过去和想象的未来
一些整体论者认为，叙事身份是自我不断发展的故事：我们从哪里来，我们要往哪里去。这些理论观点与前面提到的身份理论有着相似的内涵。然而，在叙事框架下，理论重点在于我们叙述一个连贯的生活故事的动机，而不是我们做出连贯的行为方式的动机。在这个框架内，我们为自己和他人构建了一个故事，让我们的生活变得有意义，随后将其内化为本 质的自我（essential self）（Diaute and Lightfoot， 2004；McAdams，1993；Ricoeur，1992）。我们构建的故事有很强的时间维度，向后追溯到我们的过去，向前延伸到我们的未来（Riessman， 2003）。
叙事学上的想象的未来概念和心理学上的可能身份概念之间的区别是一个重要的问题，产生区别的基础在于两个不同学科看待知识和认识的本质的程度。
互动定位理论、 小故事和话语
定位理论学者关注的是， 人们如何在互动中通过表明与特定主导叙事或主导话语相关的立场以及这些话语可能受到的对话者质疑来共同构建身份（Bamberg，2003；Davies，2001；Wortham and Gadsten，2006）。所以，对自我和他人的定位通常产生于对话中，并通过小故事，即日常的互动叙事活动进行，如正在发生的事件、未来的事件、假设的事件、对话者共同参与的事件、对过去事件的提醒、推迟和拒 绝 讲 述（Bamberg，2006；Georgakopoulou，2007；Monrouxe，2009b）。虽然我们利用上述活动阐明立场，但我们也会捍卫和改变立场。
定位分析有助于揭示人们在叙事性叙述中运用语言宣称自己和他人的某些身份的方式。在叙事性叙述中，定位分析试图将分析的重点从理解具体的叙事［小写“d” 的“话语”（discourse）］ 转向理解该叙事在社会中的意义（大写“D” 的“话语”）（Gee，2011，p. 34）。
拟剧社会理论
戈夫曼的拟剧论（1959/1990）虽然了放弃了叙事身份的概念，但仍坚持互动话语理论，他认为 自我并不是一个独自预先存在的实体， 而是在日常社会活动的互动性表演过程中产生的。戈夫曼的基本分析单位不是个体，而是团体，在团体中，角色是通过互动共同创建的（Mead，1934）。此外，表演主要是关于眼前的活动， 而不是表演者的特点。因此，从这个角度来看， 戏剧分析有助于理解团队如何合作， 团队成员是如何通过为自己和他人创造的角色来创造对现实的特定印象的， 以及这些角色是如何相互协商和竞争的。
戈夫曼使用台前、幕后、剧本和角色等术语来描述特定场景中发生的事情（Goffman，1959/1990）。他确定了三个主要的场景团队成员角色：为观众表演的表演者（即导演和演员）和局外人。Goffman 还确定了不协调角色（discrepant roles），包括无关紧要的角色（nonperson），即“被表演者和观众定义为不在场的人”（Goffman，1959/1990，pp.150-151）。尽管不协调角色会在表演中出现，但由于不属于团体，因此被忽略。
民族方法学：会话分析、 成员类属分析和话语分析
民族方法学源自Harold Garfinkel（1967）的社会学研究方法，是对身份互动框架理论的继承。它是 研究我们就地拼凑和再现日常生活特征的方法：作为个人或社会成员，我们不断对世界产生认识，并展示给他人（Garfinkel，1967）。从这一角度出发的研究者从日常事件（包括机构谈话）中获取谈话的录音和文字记录，分析人们的轮流互动，并重点研究谈话是如何进行的、身份是如何相互确立的（Drew，2005）。
会话分析（conversation analysis，CA）是三种方法中最严格的方法。它关注的是连续的互动而非个人的谈话，因此可说是只关注互动的共同建构方式。此外，会话分析方法主张任何对身份的诉求，以及可能与这种诉求相关的权力问题，都必须建立在具体的谈话现实中。“应这样看待语境和身份——它们一定是在本地/局部产生的、会逐步发展、进一步推展的话，可认为它们会随时转变”（Heritage，2005，p.111）。
虽然会话分析完全关注谈话互动的顺序特征， 但它在很大程度上忽略了谈话对象的社会分类， 即听众的成员类别（社会身份）。 成员类属分析（membership categorization analysis， MCA）的重点是围绕成员类别、成员分类设备（MCD）和成员类别谓词的使用进行分析（Hester and Eglin，1997）。成员类别用来描述人的社会类型分类，例如学生、书呆子、苦读的学生、装病逃课者、女儿和医师。
我们在本节中考虑的最后一个分析视角是话语分析（discourse analysis，DA）。会话分析和成员类属分析主要来自社会学理论，而话语分析则起源于心理学。特别是话语分析理论挑战了本章开头概述的观点，即认为身份是个人内在特征，语言是思想、欲望、态度和动机的表达（Edwards and Potter，1992）。因 此，语言被看作一种内在状态的表现，而没有提出对这种表现的本体论主张。
身份的社会文化视角
最后一节介绍医学教育研究中最流行的身份构建理论的内容：合法的边缘性参与和实践共同体（LPP and CoP：Lave and Wenger，1991；Wenger，1998）。1991 年，Lave和Wenger 提出了 合法的边缘性参与的概念，指 “将学习作为不可或缺的组成部分，用来描述社会实践参与这一过程”（1991，p.35）。 合法的边缘性参与（legitimate peripheral participation，LPP）强调实践共同体的纵向发展过程。在这一过程中，一个完整的实践者身份形成是一个渐进的关系化过程，它是通过一个人不断变化的知识、技能和话语，而不是通过知识和认知的简单发展而形成的。认知意味着新手要“通过复杂的实践形式向中心移动，实践为其在经历种种事情后理解世界创造了可能性”（Lave and Wenger，1991，p. 123）。
虽然合法的边缘性参与和实践共同体的概念在医学教育中具有直接的吸引力和明显的实用性，但这些理论中更细微的细节常常被遗忘。然而，合法的边缘性参与和实践共同体的概念已在医学教育研究中广泛使用。 合法的边缘性参与“作为一种介于结构和机构之间的中层理论，适用于且接近实际生活，并与关于学习过程的详细的民族志解释产生共鸣”（Barton and Tusting，2005，p.3）。
虽然研究者们积极采用这些概念，但并没有将其看作可以据此研究合法的边缘性参与和实践共同体在医学教育中如何作用的先验理论方法（因此也没有对理论发展做出贡献）。相反，这两个概念常常用于事件发生之后，研究者们使用这些概念为其数据分析结论提供无需佐证的理论依据（Balmer et al.， 2008）。
利用这些理论方法，医学教育者面临的挑战是提出复杂的研究设计，研究成为医疗和医学教育中合法参与者的相互作用的细微差别。
未来研究方向
我们讨论了一系列社会科学领域正在发展和运用的身份理论。由于篇幅限制，必然有遗漏。然而，本章所介绍的理论的广度跨越了个人和社会情境方法，包含不同的认识论方法，对待知识和身份的认识也有所不同。对一些人来说，身份是已知的、可知的，居于自我之中。对另外一些人来说，身份随势而变。其他重要的理论差异还包括身份在多大程度上是个人的、联系的或集体的，以及身份是由个人还是社会建构的。虽然以不同的方式对待一致性问题，并赋予其不同的地位，但是一致性问题是一个普遍现象。这些不同的理论观点并不一定相互矛盾，相反，我们可以将其视为对不同层次一致性的描述（Monrouxe and Poole，2013）。
但这一切对于医学教育者和医学教育研究者来说意味着什么呢？归根结底，在思考身份理论为日常问题带来的无数创新和务实有用的观点时，不能忘记，我们要接受、协同使用和借鉴社会理论的丰富内涵。医学教育研究者应该接受一系列的身份理论和方法，在不同的视角中寻找协同效应，并围绕领导力、职业选择、工作场所的学习动力、性别和种族等方面探讨更复杂、更具体的问题，以及这些问题相互交叉的复杂方式。
医学教育研究者面临的挑战是如何从理论的引导式方法，转向在不同层面对身份理论进行批判性应用，以产生高质量的研究成果，进一步完善身份理论和医学教育实践。
结论
◆ 身份的概念在很大程度上仍未完成理论化，但医学教育者和医学教育研究者对其概念越来越有兴趣。
◆ 目前， 社会科学领域对身份的研究基于一系列实证主义和后实证主义的范式， 这些范式为身份问题研究提供了不同层次的理解方式。
◆ 从理论出发， 用理论驱动医学教育中的研究问题和方法论设计， 可以为我们的工作带来巨大的优势， 从而更好地推动理论和实践的发展。
参考文献
reference
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作者| Lynn V. Monrouxe
译者| 张巍瀚
审校| 杨 萌 于 晨
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