本文作者：胡行
浙大二院烧伤与创面修复科副主任医师
去年 4 月 6 日，下夜班后，我又忙了一个上午，紧接着下午出专家门诊。24 小时的连轴转让我筋疲力竭，无比期待准点下班、回家补觉。
天不遂人愿，刚上完一半门诊，我便接到骨科谢利军副主任医师的电话：滨江院区急诊接诊了一位双下肢严重脱套伤合并多发骨折的老年女性患者，需急诊手术，请协助！
病情就是命令，利用术前准备的这段时间，我加快速度处理完手上的门诊病人，匆忙打了一辆出租车就往滨江院区赶去。
坐在出租车上，手机里传来的照片血腥无比：患者左下肢从大腿根部直到脚踝，全部撕脱，右下肢小腿后侧广泛撕脱，血淋淋的肌肉筋膜直接裸露着。
我跟司机说道：我去救人的，请麻烦尽快开到！
01.
犹记得那天，在拥堵的晚高峰里，司机驾车如同泥鳅一般见缝就钻，风驰电掣般驶过四桥，壮阔的钱塘江在夕阳下波光粼粼。杭城的春夏之交是最美的，江对岸的跑道迎着橙黄色的日暮行人如织，但焦急的我没有半点欣赏的心情。
最终，仅用时 20 分钟，司机便将我从解放路送达了滨江急诊。当我最快速度上楼更换手术洗手衣抵达手术室，骨科朱苏南医生也刚好陪同患者抵达。
了解病史后知道，这位老奶奶住在农村，尽管家里的子女都事业有成，但勤俭节约的老人却停不下来操劳的心，还去村里的工厂赚几个生活费。
这天中午，她为了卖废品去厂房里收集废弃的蛇皮袋，结果在拐角处被一辆叉车撞倒，随后碾压了过去。
「双下肢皮肤软组织脱套伤，双侧胫腓骨骨折，双足多发骨折，双踝关节骨折，双侧胫后动静脉、腓动脉、右侧胫前动脉损伤，左肱骨大转子骨折；
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心肌挫伤、创伤性凝血病、失血性休克、代谢性酸中毒、高钾血症，多脏器功能衰竭（循环、呼吸、血液）。」
外伤诊断叠加糟糕的生命体征：患者已经处于生死边缘。
下午 17:20 ，手术正式开始。
随着止血用的厚厚纱布被拆除，创面暴露了出来。我们以最快速度完成了消毒铺巾，随后在撕脱皮肤的上下两个边界切断，转移到另一个操作台上。
从这里开始，我们兵分两路，骨科医生开始对下肢创面做彻底清创，我则对取下的撕脱皮肤以鼓式取皮机进行修薄，以便回植。
然而一开始就出现了棘手的情况。因为患者创面巨大（大腿根部没有完好皮肤承载传统的气囊止血带），且已处于严重凝血功能障碍状态，腿上的每一个小血管断端都在冒血。
骨科医生的一把电刀，被迫如同「打地鼠」一般，顾此失彼。
在场的所有人都知道：如果连止血都难，何谈扩创？
02.
我想到了些什么：这个场景，其实与烧伤处理大面积三度焦痂切痂手术很相似。
那么，何不试试切痂手术常用的胶管止血带？
于是，我建议巡回护士取来胶管止血带，与骨科医生一起安装，暂时阻断了下肢的血流。而谢利军医生和朱苏南医生才得以继续从容扩创、清洗创面，并以斯氏针对患者踝关节骨折进行临时固定。
安装胶管止血带阻断血流后，扩创止血操作紧张进行中
在对撕脱皮肤进行 PVP-I 浸泡消毒、反复清洗后，我取出烧伤的独门利器-鼓式取皮机，对撕脱皮肤进行修薄操作。
这种特殊刀具原本是为了切取厚中厚-全厚皮使用，聪明的烧伤前辈们将其「反其道而行之」，将皮肤反过来贴于鼓面，刚好利用刀刃与鼓面的缝隙修去皮下脂肪。
鼓式取皮机与修整的撕脱皮肤（白色为保留的全厚皮，左侧为修除的皮下脂肪）
为了保证植皮存活同时保证最佳修复质量，我需要完整地将整张皮肤下附带的所有皮下组织全部修除干净，仅保留全厚皮肤。
随后，再用手术刀在其上均匀地间隔打孔，以引流出皮下积血和感染。
A：取下来的完整撕脱皮肤；B：待修除的皮下脂肪
C：修除完毕打孔的表皮面观；D：修除完毕的真皮面观
而骨科医生这边，由于患者全身病情极度危重，扩创手术及内固定只能参照「损害管制」原则进行：在尽可能去除已经明显污染坏死的肌肉筋膜等组织，对骨折部位进行简单复位和临时固定后，见好就收，以免手术时间过长引起全身情况进一步恶化危及生命。
与此同时，麻醉科医生正将术前联系好的红细胞和血浆一包接一包地核对、复温，输注入患者体内，同时调控血压，对抗高钾血症、调节酸碱平衡，极尽所能为我们创造稳定的全身情况。
A：撕脱伤创面基底正面观；B：撕脱伤创面基底侧面观
C：全厚皮修薄回植后正面观；D：全厚皮修薄回植后侧面观
右小腿撕脱伤术前及修薄回植后效果
随着烧伤与创面修复科和骨科两个团队的工作同时完成，我们迅速将撕脱皮片按照原样缝合固定回患者下肢。
03.
按常规，在撕脱伤皮片修薄回植后，我们通常需要使用负压装置进行固定，使得皮片在牢牢紧贴创面基底的同时吸引掉皮下积血积液。
但这个患者全身情况已经极度危重，如此大范围的贴负压需要长时间的操作。
为了缩短手术时间，我们冒险为患者使用了聚维酮碘纱布+自粘绷带+外层干纱布+弹性绷带+最外层棉垫+普通绷带的层层加压固定，在妥善固定住皮肤同时控制压力，不至于影响肢体远端血运。
持续三个小时的手术后，患者被直接送入滨江院区急诊 ICU，卢骁副主任医师在内的急诊重症团队早已做好了迎接患者的一切准备。
尽管在术中已输注血浆和红细胞合计 2800 毫升（几乎将血库内该血型的存血用尽），但患者术后的各项指标仍然不理想：
「血红蛋白跌到 23g/l（这个指标低于 120g/l 即为贫血）；凝血功能方面，活化部分凝血酶时间（APTT）＞180 秒，D2 聚体 14460μg/l；血气中的全血乳酸 14.9mmol/l。」
再往前一步，患者可能发生弥散性血管内凝血（DIC），一个令所有医护闻之色变的名词。
于是，重症团队持续不断的输血、输血浆、输注凝血酶原复合物等，纠正贫血和凝血功能紊乱，又进行了纠正酸中毒、控制感染、呼吸机、营养等一系列组合拳治疗。
直到第二天，患者各项指标才逐渐稳定下来。
4 月 9 日第三天，患者完全清醒，脱离呼吸机拔管，我和骨科朱苏南医生一起到床边为患者换药，植皮贴附良好，创面感染及渗出明显减少。
随着继续对症治疗、营养支持和积极换药，患者的全身情况也日益好转，双下肢回植皮肤也大部存活，转红。
4 月 18 日，患者成功出院回康复医院继续换药治疗。
04.
长征走过大半，治疗并没有结束。
因为最初的扩创手术属于「损害管制」型手术，因此部分皮片下方仍有坏死组织，作为此类无血供基底上方的回植皮片当然也就成为了无根之木、无源之水。
在伤后近一个月时间，坏死界限明确后，我们将她再次收住入院，在 2022 年 5 月 3 日进行了第二次手术，修除坏死皮片并对其下基底进行彻底扩创，然后一期取头皮植皮覆盖。此次术后 2 周，患者双下肢创面即已完全愈合。
A：5 月 3 日再次扩创修补植皮
B：术后 2 周完全愈合创面全部消灭
接下来，接力棒回到了骨科谢利军医生处：创面已经完全修复，需要让患者早日下地行走，恢复日常行动能力。
因为患者双侧踝关节、足和胫腓骨均有不同程度的骨折，经历 2 个月的治疗后其右足又出现了较为严重的马蹄内翻足畸形。
因此，在 2022 年 6 月 7 日，谢利军医生团队为患者右下肢做了环形外固定架固定术，对已经毁损的左踝关节进行了取髂骨植骨踝关节融合术+环形外固定架固定术，同时也纠正了患肢足部的马蹄内翻畸形。
为了尽快恢复下地行走功能，患者在骨科出院后再次回到康复医院，经过物理治疗，床上锻炼，在伤后整整 4 个月后的 8 月 13 日，这位久经波折的患者终于在医护人员的搀扶之下重新拄拐站立。
到 10 月，她已能稳稳站立，并在医护人员保护之下独立拄拐行走 10 多米。
05.
在撰写《 被八轮大货车碾过的女性患者，如何为她接生？ 》的稿件时，我曾有提到，骨科医生曾不无惋惜地跟我说， 「大范围撕脱伤，在彻底清创情况下，如果能请到烧伤与创面修复科一期对撕脱皮肤做修薄回植是最好的。」
事实确实如此，这个被叉车撞倒碾压所致双下肢广泛撕脱伤的老奶奶，在一期彻底清创后撕脱皮肤修薄回植，愈合近乎完美。
有时候，非相关科室在缺乏此类疾病处理意识和技术手段时，往往选择直接缝合，结果会导致大面积皮肤和软组织坏死，重者感染、失血、危及生命，轻者即使保住命也需要大型皮瓣/植皮/截肢等治疗，代价大、效果差。
我想说的是，各种类型撕脱伤最佳治疗，都建议第一时间进行「损害管制」情况下扩创+修薄回植。创面基底扩创情况和皮片质量，则是决定植皮成败的关键。
本例患者中，谢利军医生能第一时间召唤我上台联合手术，也恰恰是因为我之前在朋友圈晒过的一例患者：2020 年 12 月 17 日，一位年轻姑娘骑电动车被渣土车撞倒拖行导致双下肢不同程度的撕脱伤，我第一时间在王帆主任医师带领下为患者做了扩创+修薄回植术。
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术后一年，2021 年 11 月 11 日随访时，我曾为她拍下照片，瘢痕轻微，活动自如。
致谢：浙江大学医学院附属第二医院
策划：carollero｜监制：gyouza
题图、插图来源：作者本人提供
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